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健康险理赔技巧(附案例)

2024-01-11 分享到:

  健康险,即保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险!鉴于许多首次购买健康险的消费者都不了解健康险的理赔方法,小沃今天就来聊聊健康险的理赔技巧。

健康险理赔技巧(附案例)

  如何健康险理赔?

  报案,被保险人出险后可自行或者通过其他人立即报案。拨打保险公司的客服电话,告知客服人员相关情况和出险经过,由客服人员记录。

  收据,被保险人在出险后注意收集与理赔相关的单据和收据,如出院小结、住院费用清单、住院费用发票,特殊情况下还要提供手术记录、病理报告等其他医学报告,如果被保险人死亡还要提供死亡证明、销户证明、火化证明。

  初核,在收到保单的相关资料后,进入审核阶段。审核人员核实是否有责任免除或疑似责任免除事项,如果有会选择进入协谈或调查。调查内容包括医疗费用金额、发票、住院清单等等内容,看是否符合保险合同条款。

  协谈,协谈工作有两个阶段,一个是审核流转的协谈,一个是调查流转的协谈。审核协谈成功会进入到调查协谈,由审核人按照沟通情况下发赔偿通知,如果不成功则返回到调查协谈阶段。

  实地调查,调查人员需要针对被保险人的具体情况进行调查,如被保险人的住址、工作、周围的医院、其他同类患者的治疗情况等等。对被保险人进行实地的调查和咨询。

  健康险理赔需要哪些资料?

  健康险在理赔的时候需要提供材料证明出险的真实性,以提供后续保险公司的理赔审核有序进行,最后将将理赔结论通知受益人,通过转帐方式给付保险金。健康险的理赔材料如下:

  保单凭证;

  被保险人或家属提供理赔申请书;

  被保险人的身份证;

  受益人的身份证、与被保险人的关系证明;

  被保险人的病历;

  被保险人的出院小结;

  治疗费用收据原件和复印件、治疗费用结算明细表(处方);

  被保险人的疾病诊断书;

  有关部门出具的意外事故证明;

  法定鉴定部门出具的死亡证明书;

  法医学鉴定书或医院鉴定诊断书(残疾鉴报告);

  被保险人的户口注销证明;

  被保险人的丧葬、火化证明;

  法院出具的宣告死亡证明。

  健康险理赔前需要做什么准备?

  在购买健康险的时候,投保者要先看清楚保险条款里面的保障范围,这是健康险理赔的前奏——疾病的确定。这直接关系到发生哪种疾病可以获得赔偿,是一定要了解清楚的。

  比如说重大疾病,并不是投保了重大疾病保险,一旦被医生确诊患有某种重大疾病就可以获得保险公司的赔偿。前提条件是要在保险责任范围内。如果诊断的结果不在保险合同范围内,则无法获得保险公司的赔偿。以保险合同上规定的疾病恶性肿瘤为例,将原位癌、皮肤癌等疾病列为疾病不在保障范围内,所以患了这些病是没法理赔的,再以脑中风后遗症为例,并不是确诊为脑中风后遗症就可以得到理赔,需在疾病确诊180天后,且索赔条件是神经系统系永久性的功能障碍且不可恢复。

  所以,保险理赔难的重要原因之一是因为没有提前了解清楚保险条款里面的内容,不知道哪些疾病是在保障范围之内,哪些疾病是不在保障范围之内的。建议消费者在购买健康险之后,细读保险条款,明确理赔项目,这样才能够有效减少理赔纠纷。

  健康险哪些情况不赔偿?

  没有履行如实告知的义务

  在投保健康险时,履行如实告知的义务是非常重要的。投保者千万不要想着现在对保险公司有所隐瞒也没什么,如果没有将自己的身体状况以及过往病史如实告知保险公司,等将来出险的时候,保险公司有拒赔的权力,到时候吃亏的还是投保者。

  在观察期内出险

  健康险种通常都会设立一个观察期,如果是在观察期限内产生医疗费用,是无法获得保险公司赔偿的。设立观察期限是为了防止投保人带病投保。不同的保险公司,观察期限有所不同,有的是30天,有的是60天,有的是90天等。

  资料准备不齐全

  保险公司在受理案件的时候,是要先审核申请人递交的相关资料的。如果资料准备不齐全的话,保险公司便无法展开后续工作。因此,申请者在报案的时候,应该准备好相关资料,这样才能获得赔偿。

  健康险如何快速获得赔偿?

  要及时报案

  被保险人一旦被确诊患有合同上的某种重大疾病,或者是生病住院,只要符合报销范围,投保人或受益人应当及时向保险公司报案,最好是在三天之内报案。及时报案,不仅能获得保险公司人员的指导,避免了非定点医院治疗不能赔付的纠纷,还避免了日后收集理赔资料的麻烦。

  及时提供正确的资料

  只有投保者及时向保险公司提供正确的资料,保险公司才可以展开进一步调查。理赔资料包括给付申请书、保险单、医疗发票、医疗证明、相关文员的身份证明、保险合同约定的其他证明文件。

  善用绿色理赔通道

  随着保险公司的服务水平越来越高,现在很多家保险公司都推出快速理赔通道。比如有的保险公司会推出小额快赔绿色通道,只要金额在3000元以下的赔付,可以通过绿色理赔通道快速获得赔偿,大大缩短了理赔时间,提高了理赔的便捷性。

  健康险理赔案例分享

  黄女士此前购买了医疗保险,在健康告知上隐瞒了子宫病史,今年因子宫肌瘤住院提出理赔,保险公司经过核查,拒绝赔付,原因是“未如实告知”。黄女士刚开始很生气,认为保险公司就是故意找个理由来拒绝赔偿。后来经过了解才知道,原来在投保的时候,没有履行如实告知的义务是会被保险公司拒保的。黄女士很后悔当初投保的时候为什么没有将自己的过往病史如实告知保险公司,如今买了保险还是得自己承担所有的治疗费用。

  对于如实告知这一点,有的人会存在侥幸心理,认为保险公司不会知道。有的人则是怕说出事情的真相,会被保险公司拒保。其实,消费者应理性对待这一点。健康情况有缺陷并不一定会被拒保,或被增加保费。核保时,保险公司会根据产品特性,适度接收一些风险较高的客户,甚至也可能与健康客户以同样的保费进行承保。相反,如果故意隐瞒,那后果是很严重的,会被保险公司看作是恶意投保,不但会被拒赔,还可能无法退还相关保费。

  近年来,保险行业越来越规范,无论哪家保险公司的产品,只要符合条款约定,资料齐全,理赔其实很简单。

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